Formulaire d'adressage patient

À l'attention de LCA Audition — à remettre au patient, ou à nous transmettre.

LCA Audition Paris 10 88 boulevard de Magenta, 75010 Paris
Tél. 01 40 98 30 88
secretariat@lcaaudition.com
RDV : Doctolib « LCA »

Le prescripteur

Nom et prénom

Spécialité

N° RPPS

Téléphone / e-mail

Le patient

Nom et prénom

Date de naissance

Téléphone

E-mail (facultatif)

Motif de l'adressage

Bilan auditif Appareillage / renouvellement Second avis / échec d'appareillage Acouphènes / hyperacousie Pédiatrie (dès 3 mois) Implant cochléaire / réglage bimodal controlatéral Surdité unilatérale ou asymétrique (CROS / BiCROS / TRI-CROS) Protections sur mesure / musiciens

Précisions cliniques

Éléments transmis avec le patient

Audiogramme récent Courrier / ordonnance Imagerie (scanner, IRM) Compte-rendu ORL

Notre engagement : après le bilan ou l'appareillage, nous vous adressons systématiquement un compte-rendu détaillé (audiométrie tonale et vocale, gain prothétique, mesures in vivo, observations cliniques). Nous respectons votre prise en charge et restons à votre disposition pour tout échange.

Cachet du prescripteur

Date et signature

LCA Audition — enseigne d'AUDITION DAVID TRAN (SASU). 88 boulevard de Magenta, 75010 Paris.
Espace professionnels · Mentions légales · Confidentialité