Cristaux dans l’oreille :
les vertiges positionnels

« J'ai des cristaux dans l'oreille » : l'expression surprend, mais elle décrit une réalité anatomique, et la cause la plus fréquente des vertiges. Ces minuscules cristaux existent bel et bien dans votre oreille interne. Quand ils se déplacent, ils déclenchent le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).

Des cristaux dans l'oreille interne, vraiment ?

Oui. L'oreille interne abrite de minuscules cristaux de carbonate de calcium, les otoconies, normalement fixés dans une zone dédiée à l'équilibre. Il arrive qu'ils se détachent et migrent dans les canaux semi-circulaires, chargés de détecter les mouvements de la tête. À chaque mouvement, ils envoient alors un faux signal au cerveau : c'est le vertige.

Reconnaître le VPPB

Le vertige positionnel a une signature très caractéristique :

• des vertiges brefs (quelques secondes à une minute), avec une sensation de rotation ;
• déclenchés par un changement de position de la tête : se retourner dans le lit, se pencher, lever les yeux ;
• souvent accompagnés de nausées ;
• sans douleur d'oreille ni baisse d'audition : c'est un trouble de l'équilibre, pas de l'audition.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic se fait par des manœuvres de provocation (test de Dix-Hallpike). Le traitement est remarquablement efficace et sans médicament : ce sont des manœuvres de repositionnement qui ramènent les cristaux à leur place. Les recommandations de la Société Française d'ORL placent en première ligne la manœuvre d'Epley (grade A) et la manœuvre de Sémont (grade B). Une à deux manœuvres suffisent souvent à faire disparaître les vertiges. Elles doivent être réalisées par un professionnel formé (ORL, kinésithérapeute vestibulaire).

Quand consulter, et ce qui doit alerter

Tout vertige récent mérite un avis médical pour être caractérisé. Surtout, un vertige accompagné d'une baisse d'audition, d'acouphènes ou d'une sensation d'oreille pleine ne correspond pas à un simple VPPB : il faut consulter, car d'autres atteintes de l'oreille interne peuvent être en cause.

Le lien avec l'audition

Le VPPB, à lui seul, n'altère pas l'audition. Mais l'oreille interne héberge à la fois l'équilibre et l'audition. Si des symptômes auditifs accompagnent vos vertiges, un bilan auditif complète utilement l'évaluation médicale. Nous n'effectuons pas les manœuvres de repositionnement, c'est un acte médical ou de rééducation, mais nous évaluons le versant auditif.

La manœuvre d'Epley, en quoi consiste-t-elle ?

La manœuvre de repositionnement d'Epley enchaîne plusieurs positions de la tête et du corps, chacune maintenue une trentaine de secondes. L'objectif est de faire « rouler » les cristaux le long du canal semi-circulaire pour les ramener dans la zone où ils ne provoquent plus de vertige. Réalisée par un professionnel formé, elle est rapide et bien tolérée ; il est normal de ressentir un vertige transitoire pendant la manœuvre, c'est même bon signe. Les recommandations de la SFORL la placent en première intention (grade A), avec la manœuvre de Sémont en alternative (grade B).

Peut-on faire les manœuvres chez soi ?

Prudence. Des versions à réaliser seul circulent, mais elles supposent d'avoir un diagnostic établi et de connaître le canal concerné : une manœuvre inadaptée peut être inefficace, voire déplacer les cristaux dans le mauvais sens. Le bon parcours est de faire d'abord confirmer le VPPB par un professionnel, qui pourra ensuite, dans certains cas, vous montrer des exercices d'entretien. On n'improvise pas un premier vertige.

Prévenir et gérer les récidives

Le VPPB récidive assez souvent, sans que ce soit grave. Quelques points utiles :

• une nouvelle manœuvre règle en général la récidive comme la première fois ;
• la rééducation vestibulaire aide à récupérer et à limiter l'instabilité résiduelle ;
• un déficit en vitamine D a été associé à un risque accru de récidive : en parler à son médecin peut se justifier.

VPPB et personnes âgées : attention aux chutes

Chez les seniors, un VPPB non traité augmente le risque de chute, avec ses conséquences. C'est une raison de plus de ne pas banaliser des vertiges positionnels : ils se traitent efficacement, et les traiter, c'est aussi prévenir les chutes. Si des troubles de l'audition s'y ajoutent, notre bilan auditif complète utilement le bilan médical.

Pourquoi les cristaux se détachent-ils ?

Dans plus de la moitié des cas, on ne retrouve pas de cause précise : le VPPB est alors dit idiopathique, et il devient plus fréquent avec l'âge, à mesure que les otoconies se fragilisent. Parmi les facteurs identifiés :

• un traumatisme crânien, même modéré ;
• une immobilisation prolongée (alitement, intervention) ;
• les suites d'une autre atteinte de l'oreille interne (névrite, Ménière) ;
• l'âge et, possiblement, un déficit en vitamine D.

Le test de Dix-Hallpike : comment se pose le diagnostic

Le diagnostic ne repose pas sur une imagerie mais sur une manœuvre de provocation. Dans le test de Dix-Hallpike, le praticien allonge rapidement le patient en tournant sa tête d'un côté, et observe ses yeux : l'apparition d'un vertige bref accompagné de mouvements oculaires caractéristiques (nystagmus) signe le VPPB et indique le canal concerné. C'est un examen simple, réalisé au cabinet, qui oriente directement le traitement.

Il existe plusieurs formes de VPPB

Les cristaux peuvent se loger dans différents canaux de l'oreille interne :

• le canal postérieur : de loin le plus fréquent ; il se traite par la manœuvre d'Epley ou de Sémont ;
• le canal horizontal (latéral) : plus rare ; il relève d'autres manœuvres (Lempert, Gufoni).

C'est pourquoi identifier le bon canal, avant de manipuler, est essentiel : chaque forme a sa manœuvre.

Après la manœuvre : les bons réflexes

Une fois la manœuvre réussie, une légère instabilité peut persister un jour ou deux, le temps que tout se remette en place. Les anciennes consignes très strictes (dormir assis, ne pas pencher la tête) ne sont plus jugées indispensables, mais il reste prudent d'éviter les mouvements brusques de la tête dans les heures qui suivent. Si les vertiges réapparaissent, une nouvelle manœuvre règle généralement la situation. En cas d'échec ou de doute, l'ORL réévalue le diagnostic.

Sources : Société Française d'ORL, Vertige positionnel paroxystique bénin (recommandations pour la pratique clinique), manœuvre d'Epley grade A, Sémont grade B. Bhattacharyya N et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update), Otolaryngol Head Neck Surg 2017. Information à visée pédagogique, ne remplaçant pas un avis médical.